薬剤管理にかかる改善計画

  平成29年7月7日(金)、7月12日(水)、7月19日(水)に山梨県による立入検査が実施され、向精神薬の管理及び施設の管理等について指摘をうけました。
  今回の事案について、院内の検証と県からの指摘事項を併せ、院内で再発防止策を検討し、8月18日に山梨県に改善計画を報告しました。

改善計画の概要
  (1) 第3種向精神薬については、当院の第1種及び第2種向精神薬の保管方法と同様に、施錠できる保管設備に保管し、常時監視が困難な通常業務終了後は、調剤時のみ開錠し、調剤後はすみやかに施錠して管理することとした。
  (2) 向精神薬の数量確認について、所在不明を防ぐため、薬剤部内での業務を明確にし、月ごとの在庫管理や発注時の発注量の確認、また調剤棚への補充方法について運用を定めた。
  (3) 施設への出入りについては、出入り口ごとに開錠している時間を定め、施錠状況を記録することとした。
  (4) 薬剤部内への出入りについて、施錠管理や入室制限などで部外者の出入りを防ぐこととした。また、監視カメラの設置やインターフォンの増設など設備面も改善した。
  (5) (1)〜(4)について、マニュアルを整備し、職員に周知した。

2 職員の処分

下記のとおり処分を行いました。

  (1)   被処分者・処分内容

中央病院 院長                 文書による厳重注意
中央病院 薬剤部長              文書訓告
中央病院 薬剤部長(平成28年度当時)  文書訓告

  (2)   処分年月日

平成29年8月18日(金)

  (3)   事案の概要

  向精神薬「ゾルピデム酒石酸塩OD錠10g」1箱(500錠)が紛失していることが、平成29年7月2日(日)から7月3日(月)にかけて判明した。
  7月4日(火)、当該薬剤の採用時からの購入量と処方量を比較したところ、平成28年8月頃から平成29年7月3日までに約37,000錠が紛失していることが判明した。

  (4)   処分理由

  平成28年8月頃から平成29年7月3日までに向精神薬約37,000錠が紛失し、適切に薬剤を管理できていなかったことが判明したことにより、県民の山梨県立中央病院に対する信頼を損なわせることとなった。被処分者らは、薬剤の管理者としての責任があることから処分を行った。