診断書・証明書等の発行について

料金

　※上記料金は１通あたりの金額です。
　　ご受診された診療科が複数である場合には、診療科ごとの作成を要することがあるため、
　　２通以上の料金をいただくこともあります。

１　料金のお支払いについて

・診断書・証明書の料金は、書類のお渡し前にお支払いいただきます。
・お申込み後のキャンセルは受けかねますので、ご了承願います。

２　お申込みについて

・お電話でのお申込みは受付けておりません（県外在住の方はご相談ください）
・受付窓口…会計窓口（１F）４番：証明窓口
・受付時間…月～金曜日（9：00～17：00　祝祭日、年末年始を除く）

▶患者本人によるお申込みの場合

・診断書・証明書交付申請書診断書・証明書交付申請書（二重枠内のみご記入ください）
・診察券（入院中の方はリストバンドでも可）
・診断書、証明書等の様式

▶代理人（患者本人以外）によるお申込みの場合

・診断書・証明書交付申請書診断書・証明書交付申請書（二重枠内のみご記入ください）
・委任状
・診断書、証明書等の様式
・代理人の身分証のコピー（マイナンバーカード表面、保険証、運転免許証）

※指定難病（臨床調査個人票）、小児慢性特定疾病意見書をお申込みの方は、
　上記書類に加えて以下の書類についてもご記入の上、証明窓口へご提出いただきますようお願いいたします。

指定難病（臨床調査個人票）受付確認書類

小児慢性特定疾病意見書受付確認書類

３　作成

　お申込み時から約3週間後にお渡しとなります。提出期限がある場合には、余裕をもってお申込みください。

４　お受け取り

　会計窓口（１F）４番：証明窓口でお渡しいたします。

▶患者本人によるお受け取りの場合

・お申込み時にお渡しした「預かり証」
・領収書（先にお支払いした方のみ）

▶代理人（患者本人以外）によるお受け取りの場合

・お申込み時にお渡しした「預かり証」
・領収書（先にお支払いした方のみ）
・委任状
・代理人の身分証（マイナンバーカード表面、保険証、運転免許証）

▶郵送によるお受け取り

・申込み時に返信用封筒（宛先記入、110円切手貼付）をご提出ください。
　※郵送による紛失については、当院では一切の責任を負いかねます。また、到着日時の指定は受けかねます。

介護保険主治医意見書について

　要介護認定は、お住まいの市町村または市町村が委託した調査員がご自宅を訪問し、心身の状況について審査する訪問調査と、主治医が作成した主治医意見書をもとに審査・判定が行われます。
　主治医意見書は、患者さんの心身全体を把握している地域のかかりつけ医に作成の依頼をお願いいたします。
　やむを得ず当院の医師に依頼される場合は、必ず下記のお手続きを事前に実施していただきますようお願いいたします。

●当院の主治医に「主治医意見書」の作成が可能か診察時に確認

●「予診票（主治医意見書）」を記入し、お住まいの市町村の介護申請窓口に提出

【注意事項】
・直近３カ月以上診察がない場合、記載内容が不足するため、作成をお断りする場合があります。
・予診票は、外来通院中、入院中問わず、全ての患者さんに提出をお願いしております。
・予診票は、ご本人、ご家族、ケアマネージャー等の普段から心身の状況を把握している方がご記入ください。
・予診票は、意見書を作成する上で患者さんの日常を適切に記載するために必要な資料です。
・ご提出いただいたい個人情報は、主治医意見書を作成する目的以外に使用することはありません。
・予診票は山梨県内の市町村の介護保険申請窓口にて配布しておりますが、下記からもダウンロードできますので、ご利用ください（提出先は市町村の介護保険申請窓口となります）。

介護認定患者案内

予診票（介護保険主治医意見書）Excel版

予診票（介護保険主治医意見書）PDF版

診療情報（カルテ等）の開示について

　山梨県個人情報保護条例に基づき、患者さんの個人情報を厳格に保護しております。患者さんが診療情報（カルテなど）の開示を希望される場合、「地方独立行政法人山梨県立病院機構における個人情報保護に係る事務取扱要領」に基づき、診療情報を提供しております。
　ご希望の方は手続き等の説明を行いますので、下記までお問い合わせください。