平成29年6月発生の医療事故に関する報告

別紙　「輸血医療事故に関する報告書」 pdf

　今回のABO血液型不適合輸血事故は、極めて重篤な多発外傷患者の救急治療(心肺蘇生処置)の過程において発生しました。輸血直前のダブルチェックが行わ れていれば不適合輸血を防ぐことが出来たのは言うまでもありませんが、事故の背景として、輸血製剤の管理・運用システムの整備不足、チーム医療体制におけ るコミュニケーションの不足、緊急輸血実施時のローカルルールの存在、緊急治療時のマンパワー不足等の問題が認められ、これらが複合的に関与したことが事 故の要因と考えられました。

　輸血医療事故調査委員会による検討では、患者様は治療前から重篤で救命困難な状態にあり、死因は多発外傷による外傷性出血性ショックとするのが妥当とされました。

　しかし、ABO血液型不適合輸血は、あってはならない医療事故であることは言うまでもありません。再発防止に向けて、院内のシステムを見直し、職員の更な る教育・研修を実施するなどして、病院を挙げて、より安全な医療体制の構築に努めることが不可欠であります。

　当院は、時代の趨勢と医療のニーズに応え、高度医療を遅滞なく実践して来たと職員一同自負しておりました。しかし、これからは、心の中に潜む油断や驕りを常に見つめなおし反省してゆくことが、今回の事故から私たちが得た大きな教訓であります。

　そのことを礎として、これからも県民の期待と信頼に応え、安全で良質な高度医療を提供する県立病院の使命をしっかりと果して参ります。